אירועים חריגים מהשנים האחרונות

טיול ב"רפת נטושה"

ספסל שבור ברפת נטושה

תיאור האירוע

הוחלט באחד מגני הילדים לצאת לטיול פריחה, ללא תכנון מוקדם.

יעד הטיול היה "רפת נטושה" באזור הגן, שם ישבו לנוח ולאכול.

במהלך השהייה, גילו הילדים ספסל נדנדה נטוש והחלו לשחק בו.



כשרצו לרדת, התהפך המתקן ופגע בראשה של אחת הפעוטות.

היא פונתה לבית החולים ושם נקבע מותה.

מסקנות ולקחים

החלטה חפוזה

  • לא נערכה הכנה מתאימה
  • לא נעשה סיור מקדים
  • יעד הטיול היה מלא מפגעים וסיכונים

חוסר מקצועיות

  • הגננות לא היו בקיאות בהוראות משרד החינוך בכל הקשור לטיולים
  • לא התאימו את המסלול למאפייני הילדים


אירוע דריסה בכביש 6

תחנת דלק בכביש 6

תיאור האירוע

במהלך הנסיעה חזרה ליישוב לאחר טיול שנתי, בעת עצירה בתחנת ריענון (כביש 6 צפון לכיוון דרום) לצורך התרעננות, אחד הילדים לא חזר לאוטובוס.


לאחר כ-15-20 דקות החליט רכז הטיול להודיע לחדר מצב ומשם למשטרת ישראל שעדכנו על תאונה בכביש 6 בנתיב התנועה לכיוון צפון.

מסקנות ולקחים

  • לא היה איש סגל של כל התלמידים.
  • לאור התעכבות הגעת התלמיד, לא נשלח מישהו לבדוק מה המצב.


אירוע טביעה בבריכה

בריכת שחייה

במהלך פעילות שחיה, במסגרת תכנית חופשה של בי"ס לחינוך מיוחד, ביקש מנהל הבריכה מהצוות החינוכי לעזוב את בריכת המים הרדודים ולעבור לבריכה בעלת מים עמוקים יותר, בשונה ממה שנקבע עמו מראש.

הצוות החינוכי עבר עם התלמידים לבריכה האחרת.

בתום הפעילות, התחילו הסייעות להוציא את התלמידים מהבריכה אחד אחרי השני, והשגחתם על כלל התלמידים פחתה.

בזמן זה, טבעה אחת התלמידות למוות, מבלי שהצוות החינוכי ישים לב, ובהעדר מציל באזור.

עיקר הלקחים:

  • אין לשנות תכנית ולעבור למקום המסכן את חיי התלמידים.
  • חובה להשאיר תלמידים (במיוחד עם מוגבלות), תחת פיקוח והשגחה הכוללת קשר עין, בכל רגע נתון.
  • יש להכריז על יציאה מהמים כ-5 דקות לפני סיום הפעילות.
  • על כל הצוות החינוכי להשתתף בעת הוצאת התלמידים מהמים לצורך הגברת ההשגחה עליהם.
  • על הצוות החינוכי לוודא הימצאות מציל בכל רגע נתון של הפעילות.


פציעה בפארק מים

מגלשה המאובטחת באמצעות אזיקונים



  • בעת גלישה על מגלשה, נפצעה תלמידה ופונתה לבית החולים
  • בבדיקת המקום התגלו מפגעים (אזיקונים, ברגים בולטים ועוד)
  • לאתר היה רישוי עסקים וכל האישורים הנדרשים למתקנים
  • משרד הפנים החל בפעילות על מיסוד תחום "פארקים בהם משולבים מתקנים עם מים"


נפילה ממתקן מתנפח

מתקן מתנפחים כחול

תיאור האירוע

במסגרת בית ספר של החופש הגדול, בעת פעילות מתנפחים הופסק לפתע החשמל.

המתקן היה רופס.

שני תלמידים שהיו במהלך הירידה מהמתקן נפלו ממנו, נפצעו ופונו לטיפול רפואי.

  • לאירוע מונתה ועדת בדיקה.
  • לפעילות היו כל האישורים הנדרשים.
  • מפעיל המתקן לא היה יכול לשמוע אם המפוח פעל, עקב מוסיקה שהושמעה במקום.
  • הפעילות במתקן לא הופסקה מיד עם "נפילת החשמל". האחראי ידע שהחשמל פסק.
  • הפעילות התקיימה על רצפת אספלט ולא הונחו מזרנים בצדדי המתקן.

תרשים המתקן

תרשים מיקום המתקן המתנפח, אין הגנת מזרונים בצדדים


שתיית חומר ניקוי

אקונומיקה בתוך בקבוק שתייה

אחת מסגל המוסד הבחינה בקצף היוצא מפיו של אחד התלמידים.

כשהבינה שמדובר בשתיית חומר ניקוי, הזמינה פינוי דחוף לבית החולים.

ממצאים

  • האקונומיקה הייתה בבקבוק שתיה.
  • הפינוי התבצע באמצעות מונית כאשר ההנחיות דורשות פינוי באמבולנס.

מסקנות

  • אין להשאיר חומרי ניקוי נגישים.
  • יש לאחסן כימיקליים באריזה המקורית.
  • פינוי רפואי יבוצע באמבולנס.


פציעה בפעילות אש

פיתות נאפות על סאג'

תיאור האירוע

בעת פעילות הכנת פיתות במסגרת הפנינג בית ספרי בו לקחו חלק גם חניכי תנועת נוער והכינו פיתות, לאחר כחצי שעה התפוצצה כירת הגז ואחד המדריכים נכווה בגופו.

כשלים

  • שימוש בכירת גז עם גליל מתכלה.
  • חסימת אוויר חם ונעילתו בתוך אזור הבערה.

תרשים

תרשים המדמה את התרחשות התאונה והטעות של הפעלת הגזיות המכוסות בסאג' שגרמו לפיצוץ


נפילה ממתקן מתנפח

המתקן והמזרן המקוריים מהאירוע עם המסלול המשוער של התלמידה במהלך הנפילה

במהלך פעילות "בי'ס החופש הגדול" התקיימה פעילות עם מתקן מתנפח באולם הספורט.

במהלך הפעילות נפלה אחת התלמידות ונחבטה בראשה.

כשלים:

  • חוסר היכרות עם דרישות חוזר מנכ"ל קייטנות.
  • חוסר השגחה בקצה המתקן.
  • מנהל הקייטנה לא זיהה את הסיכון בחוסר השליטה במעלה המתקן.

מקור: תחקירים מלמדים בפעילויות קיץ ונופש